Ansiedade social

É uma perturbação de ansiedade em que o medo central é o de ser observado, julgado ou humilhado pelos outros. As situações sociais temidas provocam quase sempre ansiedade, são evitadas ou suportadas com grande sofrimento, e o medo é desproporcionado em relação ao risco real. Para se falar de perturbação, este padrão mantém-se, em regra, durante seis meses ou mais e causa sofrimento ou limitação importantes.²

A diferença em relação à timidez não está no tipo de sentimento, mas na intensidade, na persistência e no impacto. A investigação deixou há muito de a encarar como simples timidez: é uma das perturbações de ansiedade mais frequentes, com início precoce e tendência para se prolongar.³ Nos EUA, estima-se que cerca de 13% das pessoas a tenham ao longo da vida.⁵

Em algumas pessoas o medo limita-se a situações de desempenho, como falar ou atuar em público; o DSM-5-TR distingue esta forma com um especificador próprio.² A ansiedade social faz parte do grupo das perturbações de ansiedade descritas na página Ansiedade.

Os sintomas surgem antes, durante e depois das situações temidas. As situações temidas incluem conversar ou conhecer pessoas novas, ser observado, por exemplo a comer ou a beber, fazer ou responder a perguntas, e falar ou atuar diante de outros.^1,2

• Medos característicos: parecer ansioso, corar, transpirar, tremer, ficar sem palavras ou parecer aborrecido, e que os outros reparem nisso.¹
• Sinais físicos: rubor, transpiração e tremor, e outros sinais de ansiedade, como palpitações ou falta de ar.^1,5
• Atenção virada para si próprio: durante a interação, a pessoa vigia-se a si mesma e forma uma imagem negativa de como está a parecer.¹
• Comportamentos de segurança: estratégias para «não se notar», como evitar o olhar, ensaiar frases ou ficar num canto, que aliviam no momento mas mantêm o medo.¹
• Antecipação e revisão: preocupação nos dias que antecedem a situação e, depois dela, repetição mental do que correu mal.¹
• Evitamento: recusar convites, faltar a aulas ou reuniões, escolher trabalhos com menos contacto.

Quando as crises são súbitas e surgem também fora das situações sociais, é importante pensar em ataques de pânico; quando a preocupação se estende a muitos temas do dia a dia, em ansiedade generalizada.

Começa muitas vezes cedo: em cerca de metade das pessoas surge até aos 11 anos e, em cerca de 80%, até aos 20.³ Sem tratamento, tende a ser crónica e raramente desaparece por si.⁴

O impacto vê-se nas escolhas de estudo e de carreira, na progressão profissional, nas amizades e nas relações amorosas. A ansiedade social é também um fator de risco para depressão e para o consumo problemático de substâncias.³ O álcool ou outras drogas são frequentemente uma tentativa de aliviar a ansiedade em situações sociais, e isso não deve impedir o tratamento da ansiedade.¹

Muitas pessoas não sabem que se trata de uma perturbação reconhecida e tratável, e vivem-na como um defeito pessoal; o próprio medo de falar com desconhecidos pode atrasar o pedido de ajuda.¹ As perturbações de ansiedade, no seu conjunto, continuam a ser pouco diagnosticadas e pouco tratadas.⁶

Vale a pena procurar avaliação quando:

• o medo leva a evitar situações importantes, como aulas, entrevistas, reuniões ou encontros;
• a ansiedade antes ou depois das situações sociais ocupa muito tempo e energia;
• se recorre ao álcool, a calmantes ou a outras substâncias para conseguir estar com outras pessoas;
• surgem tristeza persistente, perda de interesse ou desesperança, que podem indicar depressão;
• a ansiedade limita escolhas de estudo, de trabalho ou de vida pessoal.

Não é preciso esperar que a situação se torne grave: quanto mais tempo dura o evitamento, mais oportunidades se perdem.

A avaliação considera o medo, o evitamento, o sofrimento e o impacto no dia a dia. Inclui uma descrição detalhada das situações temidas e evitadas, do que a pessoa receia que aconteça, da imagem que tem de si nessas situações, dos comportamentos de segurança, da preocupação antes e depois, e do consumo de medicamentos, álcool e outras substâncias.¹

Procuram-se também outras condições que acompanham com frequência a ansiedade social ou que podem parecer-se com ela: depressão e outras perturbações do humor, outras perturbações de ansiedade, consumo de álcool e substâncias, perturbação da personalidade evitante, psicose e perturbações do espetro do autismo.¹ Questionários validados podem ajudar a medir a intensidade e, mais tarde, a evolução.¹

Para algumas pessoas, o primeiro contacto presencial é, em si, difícil; nesses casos, as diretrizes admitem começar por telefone ou pela internet.¹ A consulta de psiquiatria pode decorrer presencialmente em Lisboa ou por teleconsulta, em português, inglês ou espanhol.

Nos adultos, o tratamento recomendado em primeiro lugar é a terapia cognitivo-comportamental (TCC) individual, desenvolvida especificamente para a ansiedade social.¹ Numa grande meta-análise em rede, a TCC individual teve os efeitos mais consistentes e foi considerada a melhor intervenção inicial.⁴ Inclui, consoante o modelo:¹

• informação sobre a ansiedade social e sobre o que a mantém;
• exercícios que mostram o efeito da atenção virada para si e dos comportamentos de segurança, e treino da atenção dirigida para fora;
• experiências comportamentais para testar previsões negativas e exposição gradual às situações temidas;
• trabalho sobre a preocupação antes e depois das situações e sobre as crenças de base;
• prevenção de recaídas.

A TCC em grupo também é eficaz, mas a individual tem melhores resultados.^1,4 Para quem prefere outra forma de intervenção psicológica, a autoajuda baseada na TCC, com apoio de um profissional, é uma alternativa.¹

Medicação. Para quem prefere tratamento farmacológico, a primeira opção é um antidepressivo da classe dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS).^1,5 Se não houver resposta, ou se os efeitos adversos não forem tolerados, pode mudar-se para outro ISRS ou para um inibidor da recaptação da serotonina e da noradrenalina (IRSN); numa fase seguinte, as diretrizes britânicas admitem um inibidor da monoamina oxidase, que exige restrições alimentares e cuidados com outros medicamentos.¹ No início pode haver um aumento transitório da ansiedade, agitação ou alterações do sono. O tratamento mantém-se depois da melhoria para prevenir recaídas, e a suspensão é sempre gradual e combinada com o médico.¹

Quando a resposta a um dos tratamentos é apenas parcial, pode associar-se o outro: medicação a quem fez TCC, ou TCC a quem toma medicação.¹ As diretrizes não recomendam, como tratamento de rotina, anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepinas ou antipsicóticos.¹ Nas crianças e nos adolescentes, o tratamento é a TCC centrada na ansiedade social, e a medicação não é oferecida por rotina.¹

Para quem recusa a TCC e a medicação, pode considerar-se uma psicoterapia psicodinâmica breve desenhada para a ansiedade social, com eficácia mais limitada.^1,4 A diferença entre os profissionais que intervêm está descrita em Psiquiatra ou psicólogo.

• «É só timidez.» A ansiedade social distingue-se pela intensidade, pela persistência e pelo impacto, e é uma perturbação reconhecida.^2,3
• «Com o tempo passa.» Sem tratamento, tende a manter-se durante anos.⁴
• «Um copo ajuda a descontrair.» O alívio é momentâneo, e a ansiedade social é um fator de risco para o consumo problemático de álcool e de outras substâncias.^1,3
• «Basta forçar-me.» Enfrentar as situações ajuda quando é planeado, gradual e sem os comportamentos de segurança que mantêm o medo; é isso que se treina na TCC.¹
• «É um defeito meu.» É uma perturbação com tratamento eficaz, e não uma falha de carácter.¹

As diretrizes britânicas não recomendam, como tratamento de rotina, intervenções baseadas em mindfulness ou terapia de apoio, nem hipericão ou outros produtos de venda livre para a ansiedade, nem toxina botulínica para a transpiração excessiva.¹ O passo mais útil é, quase sempre, falar com um profissional e começar um tratamento com evidência.