Perturbação borderline da personalidade

É uma perturbação da personalidade marcada pela instabilidade da imagem de si, das relações e das emoções, com impulsividade.¹ Não é um defeito de caráter nem uma forma de «chamar a atenção»: é uma condição clínica reconhecida, com diagnóstico e tratamento definidos.^1,3

Estima-se que, ao longo da vida, afete entre 0,7% e 2,7% dos adultos na população geral, e é bastante mais frequente entre as pessoas que procuram serviços de saúde mental: cerca de 12% nas consultas externas de psiquiatria e 22% nos internamentos.¹ Reconhecê-la cedo permite começar mais cedo um tratamento adequado, o que pode reduzir o sofrimento.¹ Na classificação da Organização Mundial da Saúde (CID-11), as perturbações da personalidade são descritas pela sua gravidade, e o «padrão borderline» é um especificador próprio.⁸ No DSM-5-TR, da Associação Americana de Psiquiatria, mantém-se como diagnóstico autónomo.⁹

Os sinais descritos nas classificações atuais incluem:¹

• medo intenso de ser abandonado e esforços para o evitar;
• relações intensas e instáveis, que oscilam entre a idealização e a desvalorização;
• imagem de si ou sentido de identidade instável;
• impulsividade com potencial de dano, por exemplo em gastos, consumos ou condução;
• comportamentos autolesivos ou ameaças e tentativas de suicídio;
• mudanças de humor rápidas e intensas, em resposta a acontecimentos do dia a dia;
• sentimento crónico de vazio;
• raiva intensa, difícil de controlar;
• ideias paranoides ou dissociação transitórias, em momentos de grande stress.

Uma grande sensibilidade ao que se sente como rejeição está no centro de muitas destas dificuldades.² Ter algumas destas experiências, de forma pontual, não significa ter a perturbação: o diagnóstico exige um padrão persistente, presente em vários contextos.⁹

Não há uma causa única. A evidência atual aponta para a interação entre fatores genéticos e experiências adversas na infância, como negligência ou maus-tratos.¹ Os mecanismos neurobiológicos continuam a ser estudados e ainda não estão esclarecidos.¹

Perceber esta interação ajuda a afastar a culpa, da própria pessoa ou da família, e a concentrar a atenção naquilo que se pode mudar: competências para regular as emoções, lidar com as crises e manter relações mais estáveis.

O diagnóstico é clínico. Assenta numa avaliação cuidadosa da história de vida, dos padrões de relação, do funcionamento no trabalho e nos estudos, e de outras perturbações presentes; entrevistas semiestruturadas permitem um diagnóstico fiável.^1,3

Por se tratar de um padrão duradouro, não deve ser definido a partir de um único momento, sobretudo durante uma crise: a NICE recomenda rever o diagnóstico quando foi feito numa situação de urgência.³ Também é importante distinguir e identificar condições que muitas vezes coexistem, como a depressão, o consumo de substâncias, a perturbação de stress pós-traumático, a PHDA, a doença bipolar ou perturbações do comportamento alimentar.¹ Um diagnóstico incorreto leva com frequência a tratamentos com medicação que raramente resultam.²

A psicoterapia é o tratamento de escolha.¹ Várias abordagens foram testadas em ensaios aleatorizados:^1,4

• terapia comportamental dialética (DBT), centrada em competências de regulação emocional, tolerância ao sofrimento e relações;
• tratamento baseado na mentalização (MBT), que ajuda a compreender os próprios estados mentais e os dos outros;
• psicoterapia focada na transferência;
• terapia dos esquemas.

Uma revisão Cochrane de 2020, com 75 ensaios e 4507 participantes, concluiu que as psicoterapias adaptadas a esta perturbação reduzem a gravidade dos sintomas em comparação com o tratamento habitual (evidência de qualidade moderada); os benefícios na autolesão, nos comportamentos suicidários e no funcionamento social basearam-se em evidência de baixa qualidade.⁴ A DBT e a MBT são as mais estudadas, e nenhuma abordagem se mostrou superior às outras.^1,4

A NICE desaconselha intervenções breves, com menos de três meses, dirigidas especificamente a esta perturbação fora de um serviço estruturado, e recomenda considerar um programa completo de DBT nas mulheres em que reduzir a autolesão repetida é prioritário.³ Nem todas as pessoas respondem o suficiente, o que torna importante acompanhar a evolução e ajustar o plano.¹

Nenhum medicamento demonstrou de forma consistente tratar as características centrais da perturbação.^1,5 A NICE recomenda que a medicação não seja usada especificamente para a perturbação borderline nem para sintomas isolados, como a autolesão repetida ou a instabilidade emocional, e que os antipsicóticos não sejam usados no tratamento a médio e longo prazo.³ Uma revisão Cochrane de 2022 não encontrou diferenças face ao placebo nos resultados principais, com evidência de certeza muito baixa.⁵

A medicação pode, no entanto, fazer parte do tratamento de condições associadas, como a depressão, a ansiedade ou a perturbação de stress pós-traumático, seguindo as recomendações próprias de cada uma.^1,3 Durante uma crise, a NICE admite um uso de curta duração, com revisão próxima.³ Quando há vários medicamentos sem uma indicação clara, a revisão do plano procura reduzir o que não é necessário.³

O plano de crise é preparado em conjunto, com antecedência, e fica escrito. Segundo a NICE, identifica os fatores que podem desencadear uma crise, as estratégias de autogestão que costumam resultar e a forma de pedir ajuda quando essas estratégias não chegam, incluindo os contactos a usar fora de horas.³ Depois de cada crise, revê-se o que ajudou e atualiza-se o plano.³

O risco de autolesão e de suicídio é real nesta perturbação.¹ Pensamentos de suicídio, autolesão grave ou risco para si ou para outros são motivo para procurar ajuda urgente de imediato.

Sim, em muitas pessoas. A maioria entra gradualmente em remissão dos sintomas, e os tratamentos psicossociais com evidência podem acelerar essa melhoria.²

Um estudo norte-americano acompanhou 290 pessoas com esta perturbação, avaliadas inicialmente durante um internamento. Em 10 anos, 93% tiveram uma remissão dos sintomas de pelo menos dois anos e 86% uma remissão mantida de pelo menos quatro anos; 50% alcançaram a recuperação, definida como remissão com bom funcionamento social e profissional.⁶ Aos 16 anos de seguimento, a remissão sustentada era bem mais frequente do que a recuperação completa, e as recaídas eram possíveis.⁷

Com o tempo, os comportamentos autolesivos e a tendência para crises podem diminuir, mesmo quando alguma sensibilidade emocional se mantém.² Estes números dão razões para esperança e mostram também que o funcionamento no trabalho e nas relações merece atenção própria no tratamento, para lá dos sintomas.^2,7

A família e as pessoas próximas vivem muitas vezes de perto a intensidade das crises. A NICE recomenda perguntar diretamente à pessoa se quer envolver a família no seu acompanhamento e, com o seu consentimento e respeitando a confidencialidade, incentivar essa participação e informar a família sobre grupos de apoio, quando existam.³

• Conhecer a perturbação ajuda a interpretar as reações sem as levar sempre para o plano pessoal.
• Conhecer o plano de crise permite saber o que fazer e quando pedir ajuda.
• Cuidar de si próprio também faz parte: quem acompanha precisa de apoio.

A avaliação pode ser feita em consulta de psiquiatria, presencial em Lisboa ou por teleconsulta, em português, inglês ou espanhol.