Depressão resistente ao tratamento

Quer dizer que os tratamentos feitos até agora não chegaram para a remissão. O critério mais usado, adotado pelas agências europeia e norte-americana do medicamento, é a ausência de resposta adequada a pelo menos dois antidepressivos, em dose e duração adequadas e com boa adesão.¹ A orientação da Agência Europeia de Medicamentos para ensaios clínicos, em vigor desde setembro de 2025, usa o mesmo limiar.²

A investigação ainda procura uma definição de consenso com valor preditivo demonstrado.^1,3 Na prática clínica, a resistência descreve-se por graus: quantos tratamentos foram feitos, de que tipo e com que resposta. Esse registo orienta a escolha seguinte.

Pode, e é uma das primeiras hipóteses a verificar. Uma parte significativa das depressões classificadas como resistentes é pseudorresistente: o tratamento não decorreu em condições de dar resultado.¹ As causas mais frequentes são:

• Dose ou duração insuficientes. Em geral, um antidepressivo precisa de 4 a 6 semanas em dose otimizada para poder ser avaliado.¹
• Toma irregular. A adesão irregular é frequente; vale a pena falar dela abertamente, sem juízo.¹
• Diagnóstico a rever. Na doença bipolar, a depressão pode responder mal a antidepressivos sucessivos; uma história de períodos de humor elevado muda o plano.¹
• Condições associadas. O consumo de álcool ou de outras substâncias, uma perturbação de ansiedade, uma perturbação da personalidade ou doenças físicas como o hipotiroidismo podem travar a resposta e merecem tratamento próprio.¹
• Avaliação imprecisa da resposta. Sem escalas e registos ao longo do tempo, uma melhoria parcial pode passar despercebida ou ser sobrestimada.¹

As diretrizes britânicas recomendam, perante uma resposta insuficiente, rever o diagnóstico e considerar condições alternativas ou associadas antes de mudar de estratégia.⁵

Avalia-se a história completa do episódio e de todos os tratamentos feitos. Uma reavaliação cuidadosa inclui, em regra:

• a lista dos tratamentos anteriores, com a classe, a dose máxima atingida, o tempo de toma, a resposta e os efeitos adversos;
• a história do humor ao longo da vida, incluindo períodos de energia invulgarmente elevada, e a história familiar;
• o sono, o consumo de álcool e de outras substâncias, a ansiedade e os acontecimentos de vida que mantêm os sintomas;
• a saúde física e a restante medicação, com análises quando indicado, por exemplo da função da tiroide;
• o risco de suicídio, revisto em cada consulta;
• escalas de sintomas repetidas, para medir a resposta sempre com o mesmo critério.

Com esta informação, as opções seguintes discutem-se em conjunto: o que cada uma pode trazer, os seus riscos e o que exige em tempo e deslocações.

As opções organizam-se por passos. As diretrizes canadianas de 2023 e as britânicas de 2022 seguem uma sequência semelhante:^4,5

1. Otimizar. Ajustar a dose do antidepressivo atual e dar-lhe tempo é o primeiro passo.⁴
2. Mudar. Passar para um antidepressivo de outra classe ou com outro mecanismo de ação.⁴
3. Associar. Acrescentar um segundo medicamento, como um antidepressivo de outra classe, um antipsicótico de segunda geração ou um estabilizador do humor, por decisão partilhada.^4,5
4. Psicoterapia. Associada à medicação, a psicoterapia estruturada acrescenta benefício na depressão resistente.¹
5. Neuromodulação. A estimulação magnética transcraniana (EMT) e a eletroconvulsivoterapia (ECT) entram, em geral, depois de mudanças e associações de medicamentos sem resposta suficiente.⁴
6. Escetamina em spray nasal. Autorizada na União Europeia para a depressão resistente, em associação com um antidepressivo e sob supervisão clínica.¹⁰
7. Cetamina. Estudada na depressão resistente em ensaios aleatorizados; nesta indicação, o seu uso é fora das indicações aprovadas.⁹
8. Psicadélicos. A psilocibina com apoio psicológico está em investigação.¹²

A ordem é orientativa. A gravidade, a urgência, as preferências da pessoa, a resposta anterior e o acesso a cada tratamento podem justificar outra sequência; a ECT, por exemplo, considera-se mais cedo quando é necessária uma resposta rápida.⁵ No grande estudo STAR*D, quanto mais passos foram necessários, menor foi a probabilidade de remissão e maior o risco de recaída: um plano organizado desde o início evita perder tempo.⁶

A cetamina e a escetamina têm uma página própria: Cetamina e escetamina na depressão resistente. A investigação com psicadélicos está resumida em Psicadélicos na depressão.

A estimulação magnética transcraniana repetitiva estimula o córtex cerebral com campos magnéticos aplicados à superfície da cabeça, em sessões repetidas. Não exige anestesia nem tem efeitos adversos cognitivos, e a resposta varia de pessoa para pessoa.^4,13 Em meta-análises, várias modalidades foram mais eficazes do que a estimulação simulada.⁸

A eletroconvulsivoterapia faz-se sob anestesia geral e relaxamento muscular, em sessões repetidas. É uma das opções mais eficazes na depressão resistente e na depressão grave e pode causar alterações transitórias da memória.^4,7,9 Num ensaio aleatorizado de 2023, em depressão resistente sem psicose, a cetamina por via intravenosa foi não inferior à ECT.⁹

A escetamina em spray nasal tem autorização de introdução no mercado válida em toda a União Europeia desde 18 de dezembro de 2019, para adultos com depressão resistente, em associação com um antidepressivo ISRS ou IRSN.¹⁰ Em Portugal, o Infarmed aprovou em maio de 2025 o financiamento público para uso hospitalar no SNS, num grupo de doentes mais restrito do que o da autorização europeia.¹¹

A cetamina está autorizada como anestésico, e a sua utilização na depressão faz-se fora das indicações aprovadas («off-label»). Uso fora das indicações aprovadas significa prescrever um medicamento autorizado para uma situação que não consta do seu resumo das características. É uma decisão clínica individual, tomada com consentimento informado, e não pode ser publicitada.¹⁵

A psilocibina não tem autorização de introdução no mercado na União Europeia; em Portugal, o seu uso clínico limita-se a ensaios clínicos.¹⁶

• Qual a melhor sequência para cada pessoa: a evidência sobre prolongar, mudar ou combinar antidepressivos é mista.¹
• Como reconhecer de antemão quem vai responder a cada opção: falta uma definição de resistência com valor preditivo demonstrado.¹
• O lugar da cetamina e da escetamina nos algoritmos e a sua comparação direta com outras opções.¹⁷
• A eficácia e a segurança da psilocibina a longo prazo, que pedem ensaios maiores e mais longos.¹²

• O diagnóstico foi revisto, incluindo a possibilidade de doença bipolar?
• Os tratamentos anteriores foram feitos em dose e durante tempo suficientes?
• Há alguma condição associada, física ou psíquica, que esteja a travar a resposta?
• Qual é o próximo passo, e porquê este antes dos outros?
• Como vamos medir a resposta, e quando reavaliamos?
• No meu caso, faz sentido considerar a EMT, a ECT ou a escetamina?